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NeuritisVestibular y Laberintitis

Timothy C. Hain, MD  

Darío A. Yacovino, M.D

Por favor lea nuestra limitación de resposabilidad ( Disclaimer ) Volver al índice . Ultima modificación: 1 de Diciembre, 2003

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Figura 1: Corte del oído interno. Los movimientos de la cabeza son detectados por los canales semicirculares , y trasmitidos hacia el cerebro por medio del nervio vestibular. La neuritis vestibular puede afectar al nervio o al ganglio vestibular (Ganglio de Scarpa)

En la Neuritis vestibular, los vértigos son atribuidos a una infección viral del nervio vestibular (Fig 1). El nervio vestibular conduce la información relacionada con los movimientos de la cabeza , desde el oído interno hasta el cerebro. Cuando uno de los dos nervios vestibulares es afectado, se produce un desequilibrio entre ambos oídos , que finalmente es el causante del vértigo. Neuronitis vestibular es otro término usado para el mismo síndrome clínico. Los múltiples términos utilizados para la misma entidad clínica probablemente reflejan nuestra incapacidad para localizar con exactitud el lugar de la lesión. El termino “neuritis” implica daño del nervio vestibular y el de “neuronitis” , daño de las neuronas sensoriales del ganglio vestibular. Existe actualmente evidencia de ambos. Hay también cierta evidencia de daño de origen viral del núcleo vestibular (Arbusow et al, 2000), es decir una segunda potencial “neuronitis”. Como las neuronas vestibulares son distintas de las neuronas cocleares en cuanto a ubicación espacial en el tronco cerebral, (así como las del ganglio vestibular) hace más probable la afección de el nervio vestibular en personas sin pérdida auditiva asociada. Sin embargo, si el nervio fue comprometido luego de la separación del nervio coclear, la neuritis sería aún un razonable mecanismo. En estudios de autopsia no fue posible determinar el lugar de la lesión, y hasta el presente se prefiere el término “Neuritis”

En la neuritis vestibular, el virus que habitualmente causa la infección, pertenece a la familia del Herpes virus, del mismo grupo que causa las lesiones en la boca (herpes labial), así como otros trastornos (Arbusow et al, 2000). Hay algunas controversias acerca de esta teoría , sin embargo, es limitada la evidencia de infección directa (Matsuo, 1986). Se piensa también que la neuritis vestibular puede ser causada por una franca disminución del flujo sanguíneo del sistema vestibular (Fischer, 1967). Sin embargo, la idea actual es que se trata de una inflamación , presumiblemente de origen viral, esto sería mucho más probable que la disminución en el flujo vestibular. Persisten sin embargo, algunos desacuerdos. (Fattori et al. 2003) .

Se piensa que la laberintitis es causada por una infección viral, pero infrecuentemente puede resultar de una infección bacteriana del oído medio.

Mientras se encuentran varias definiciones de la neuronitis vestibular en la literatura, con un porcentaje variablede afectación vestibular y síntomas auditivos, nosotros usamos la definición de Silvoniemi (1998) que estableció el síndrome de neuritis vestibular , al compromiso exclusivo del sistema vestibular. En la neuritis vestibular , por definición, la audición está respetada (no está comprometida). En la laberintitis , la audición puede estar reducida o distorsionada paralelamente al vértigo.

Estas definiciones son erróneas- ellas dependen de los hallazgos clínicos , implicando una localización anatómica que puede no ser siémpre verdadera. Reciente evidencia ha mostrado que algunos pacientes con el síndrome clínico de “neuritis vestibular” , anatómicamente podrían tener lesiones en el laberinto (Murofushi et al, 2003). Aunque los datos anatómicos infrecuentemente están disponibles, si la tecnología diagnóstica mejora, en el futuro nosotros podríamos cambiar en un futuro la “definición de neuritis vestibular”.

Es infrecuente que la neuritis vestibular o la laberintitis sean dolorosas- cuando hay dolor , es particularmente importante acelerar el procedimiento diagnóstico ya que, hay varias infecciones bacterianas así como algunas infecciones Herpéticas tratables.

En ambas entidades (neuritis vestibular y laberintitis) clásicamente los mareos y los vértigos son síntomas cardinales, suelen acompañarse de desequilibrio y náuseas . De comienzo agudo el vértigo es constante. Luego de unos pocos días , los síntomas mejoran y sólo pueden ser desencadenados por rápidos movimientos. Un súbito giro de la cabeza es el problema más frecuente relacionado con los movimientos. Mientras el paciente con este trastorno puede ser sensible a las posiciones de la cabeza , este problema postural no se relaciona con la posición relativa de los oídos (como suele verse en el VPPB).

En estudios patológicos sobre pocos pacientes fueron documentados hallazgos compatibles con una infección viral en el ganglio de Scarpa (el gánglio vestibular). Se reconoció pérdida de las células ciliadas “epitelización” de la macula utricular y de las cresta de los conductos semicirculares en lado deaferentizado, y reducción de la densidad sináptica en el núcleo vestibular homolateral (Baloh et al, 1996). A pesar de que los escasos estudios patológicos sugieren compromiso de nervio vestibular , hay razonables evidencias que indican que la neuritis vestibular habitualmente respeta parte del nervio vestibular , tanto la división inferior del nervio vestibular. (e.g. Fetter and Dichgans, 1996; Goebel et al, 2001), como la división superior (Aw et al, 2001), aunque no todos están de acuerdo (Lu et al, 2003). Debido a que la división inferior del nervio vestibular inerva el conducto semicircular posterior y el sáculo , aún una pérdida “completa” evidenciada en los test vestibulares (es decir asociada a lesión de la división superior) puede acompañarse de cierta preservación de la función vestibular (por ausencia de compromiso de la división inferior). De igual modo , una neuritis de la división inferior podría estar asociada a un ENG normal. Además es habitual, sufrir otros síndromes vestibulares , VPPB, luego de una neuritis vestibular . Presumiblemente esto sucede debido al daño del utrículo (inervado por la rama superior del nervio vestibular) , que liberaría partículas otoconiales dentro de el canal posterior preservado (inervado por el nervio vestibular inferior).

Con qué frecuencia se presenta la Neuritis Vestibular?

Aproximadamente el 5% de todos los pacientes mareados (y quizás el 15% de todos los vértigos) sean debidos a neuritis vestibular o laberintitis. Esto ocurre en cualquier grupo etario , pero es raro en niños.

 

Cómo se logra el diagnóstico de neuritis vestibular?

En los casos típicos, no complicados , con completo exámen físico dentro de la normalidad , usualmente no se requiere de ningún test adicional para lograr el diagnostico. Algunos especialistas en el tema, los llamados “otologos”, “neuro-otologos” y oto-neurólogos” , son especialmente sensibles para hacer el diagnóstico , por lo que consultando a algunos de estos especialistas , es posible evitar la realización de test o toma de medicación innecesaria. En gran parte, el proceso diagnóstico consiste en explicar que las manifestaciones clínicas son producto de una lesión a nivel de uno o de otro nervio vestibular. No es posible sólo con la examinación clínica estar absolutamente seguro de que el cuadro es producto de una “Neuritis Vestibular” y que no es realmente causado por una lesión en el tronco cerebral o un stroke cerebeloso, por lo que algunos errores diagnósticos pueden presentarse (Lee et al, 2003). Aún así esto sucede tan infrecuentemente que no es habitualmente necesario realizar una RMN de cerebro.

Los signos de neuritis vestibular son : Nistagmus espontáneo y desequilibrio. Ocasionalmente , otros trastornos oculares pueden ocurrir como el skew deviation (Safran et al, 1994) y el nistagmus evocado por la mirada asimétrico.

Sin embargo si los síntomas persisten por más de un mes, recurre periódicamente , o progresa con el tiempo, deberían realizarse estudios. En esta situación, todos los pacientes deberían ser sometidos a un ENG y a una Audiometría . La audiometría es necesaria para distinguir entre neuritis vestibular y otros posibles diagnósticos como la Enfermedad de Meniere y Migraña. El ENG es esencial para documentar la reducción de la respuesta característica de un oído. Un nuevo test llamado VEMP puede ser útil para determinar la extensión del daño (Lu et al, 2003). Una RNM (Resonancia Nuclear Magnética) será realizada si existe alguna posibilidad de una lesión central como un stroke o un tumor cerebral. Ocasionalmente se puede visualizar una inflamación del nervio vestibular. En la mayoría de los casos, es más rentable ver a un neurólogo antes de solicitar una RNM. Un test de sangre para diabetes, enfermedades tiroideas, enfermedad de Lyme, colagenopatías y sífilis, pueden ser realizados en algunos casos , buscando enfermedades tratables. Sin embargo rara vez son positivos.

Cuál es el tratamiento de la Neuronitis vestibular y de la Laberintitis?

La Neuritis Vestibular habitualmente es tratada sintomáticamente, es decir con medicación para el tratamiento de las nauseas (anti-eméticas) y para reducir los vértigos (supresores vestibulares). Las clásicas medicaciones usadas son "Antivert (meclizine)", "Ativan (lorazepam) ", "Phenergan", "Compazine", y "Valium (diazepam) ". Cuando la infección por el virus del herpes es fuertemente sospechado , una medicación llamada “Acyclovir” o de la familia del acyclovir podría ser utilizada. Los esteroides (prednisone, methylprednisolone or decadron) son usados en algunos casos . La Laberintitis aguda es tratada con la misma medicación que la Neuronitis , más antibióticos como amoxicilina si hay alguna sospecha de infección del oído medio (otitis media), tales como dolor o la observación en la otoscopía de líquido , enrojecimiento o pus detrás del tímpano. Ocasionalmente , en particular en personas en las cuáles los vómitos no pueden ser controlados, la admisión al hospital puede ser mandataria , para realizar un tratamiento con medicación y fluidos endovenosos. Generalmente la admisión hospitalaria es breve, lo suficiente para re-hidratar al paciente y comenzar con un tratamiento efectivo para prevenir los vómitos.

Usualmente toma aproximadamente 3 semanas la recuperación de la neuronitis y de la laberintitis. La recuperación sucede debido a la combinación del control de la infección mediada por el sistema inmune, y la re-equilibración central mediada por la compensación. Algunas personas experimentan persistente vértigo o disconfort frente a los movimientos de la cabeza aún luego de 3 semanas del inicio de los síntomas. Luego de los 3 meses , los tests antes nombrados ( ENG , Audiometría y otros) están indicados para asegurar que el diagnóstico ha sido correcto, y el paciente debe ser derivado para hacer un programa de rehabilitación vestibular ,que puede ayudarlo a acelerar la recuperación por medio de la compensación

Cómo puede la Neuritis vestibular afectar mi vida?

Usted probablemente no será capaz de trabajar por 1 o dos semanas. También podrá luego del período agudo presentar una leve sensibilidad al movimiento cefálico, el cuál podrá persistir por varios años , pudiendo reducir su habilidad para realizar actividades deportivas. A pesar de eso ,luego de la fase aguda , pacientes con un moderado déficit no presentan mayor número de caídas comparados con pacientes sin déficit vestibular de igual grupo etario. (Herdman et al, 2000). Las personas en ciertos empleos como pilotos , pueden tener un mayor impacto a largo plazo (Shupak et al, 2003).

Usted puede también, sufrir pequeños problemas de concentración. Aún en personas vestibularmente bien compensadas , la integración sensorial parece requerir más atención en personas con lesiones vestibulares que en personas normales (Redfern et al, 2003).

Neuritis Vestibular Recurrente- Vértigo recurrente Benigno.

Afortunadamente, en la mayoría de los casos (al menos 95%) la neuritis vestibular es un único ataque. Raramente el síndrome es recurrente , regresando año tras año. Cuando es recurrente , el complejo sindromático lleva otro nombre . Estos incluyen: Vértigo paroxismal benigno de la infancia (Basser, 1964), Vértigo recurrente benigno (Slater 1979, Moretti et al, 1980), o Síndrome de Meniere Vestibular (Rassekh and Harker, 1992). Otros autores atribuyen este síndrome al Vértigo asociado a migraña . Hay habitualmente un patrón familiar (Oh et al, 2001)

 

Agradecimiento: La figura 1 es cortesía de la Universidad de Northwestern

REFERENCIAS.:

Copyright October 6, 2013 , Timothy C. Hain, M.D. All rights reserved. Last saved on October 6, 2013