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Las otoconias desplazadas pueden migrar hacia el canal posterior, el cuÃf¡l se ubica en la parte mÃf¡s baja del oÃfÂdo interno cuando la cabeza estÃf¡ erguida. Las partÃfÂculas, tambiÃf©n pueden migrar hacia el canal lateral (horizontal) asÃf como hacia el canal anterior. Tanto en el canal anterior como en el horizontal, por cuestiones anatÃf³micas, las partÃfÂculas tenderÃfÂan a salir espontÃf¡neamente fuera del canal, razÃf³n por la cuÃf¡l el VPPB del canal horizontal y anterior son menos frecuentes comparados con el de el canal posterior. Las partÃfÂculas pueden no sÃf³lo migrar libremente hacia el canal sino tambiÃf©n, puden ocasionalmente adherirse sobre la cÃfºpula. Esto es llamado "cÃfºpulo litiasis". Injurias sobre la cÃfºpula como las producidas por infecciones o por alteraciones circulatorias, tambiÃf©n pueden ,en teorÃfÂa, causar cupulolitiasis.
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Hay mÃfºltiples variantes atÃfÂpicas de VPPB (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) las cuÃf¡les pueden ocurrir espontÃf¡neamente, asÃf como, luego de las maniobras de Brandt-Daroff o de las maniobras de Epley/Semont. Se piensa que son causadas por la migraciÃf³n de las otoconias dentro de los canales del laberinto exceptuando el posterior, es decir,dentro de los canales anterior y horizontal. TambiÃf©n son teÃf³ricamente posibles muchos patrones aberrantes de VPPB que ocurren producto de la interacciÃf³n de partÃfÂculas ubicadas en mÃf¡s de un canal a la vez, ya sea, dentro de los canales moviÃf©ndose libremente o adheridas a la cÃfºpula, que se conjugan con los fenÃf³menos de adaptaciÃf³n central. Por esta razÃf³n, en la prÃf¡ctica clÃfÂnica, el VPPB atÃfÂpico, es habitualmente tratado en principio, con maniobras similares al VPPB tÃfÂpico, sin embargo debe seguirse las recomendaciones indicadas a continuaciÃf³n si el tratamiento falla.
El VPPB lateral (horizontal) es la variante atÃfÂpica mÃf¡s comÃfºn, estimÃf¡ndose entre 3-9 % de los casos (Korres et al, 2002). La mayorÃfÂa de los casos vistos son concecuencia de la realizaciÃf³n de la maniobra de Epley. Este es diagnosticado por la presencia de un nistagmus horizontal de direcciÃf³n cambiante, dependiendo que oÃfÂdo estÃf¡ abajo. La mejor posiciÃf³n para ver el nistagmus no es la maniobra de Dix-Hallpike. Mejor es comenzar acostado con la cabeza inclinada hacia adelante 30 grados , luego girar la cabeza hacia un lado y al otro.
El nistagmus puede batir hacia el piso en ambas posiciones de la cabeza ("GeotrÃf³pico") o batir hacia el cielo en ambas posiciones ("AgeotrÃf³pico") (Bertholon et al, 2002). Cuando el nistagmus es " AgeotrÃf³pico" se piensa que es causado por partÃfÂculas muy cerca o simplemente adheridas a la cÃfºpula , mientras que cuando el nistagmus es geotrÃf³pico Ãf©stas partÃfÂculas se encuentran libres en el canal. El VPPB del canal lateral puede causar un vÃf©rtigo intenso y prolongado. Los pacientes con VPPB del canal lateral se encuentran generalmente mÃf¡s desequilibrados durante los movimientos horizontales de la cabeza con respecto a los pacientes con VPPB del canal posterior. Los VPPB del canal lateral pueden ocurrir espontÃf¡neamente, pero tambiÃf©n, pueden autolimitarse durante los movimientos de la cabeza de un lado a otro, que naturalmente ocurren durante el sueÃf±o en cama (Korres et al, 2002).
En algunos casos-- habitualmente en aquÃf©llos que ocurren espontÃf¡neamente, mÃf¡s que como consecuencia del tratamiento habitual del VPPB-- las partÃfÂculas se encuentran adheridas a la cÃfºpula. Esto causa un nistagmus muy prolongado y refractario.
Bajo estas circunstancias, uno deberÃfÂa considerar otras causas de vÃf©rtigo ademÃf¡s de VPPB. PatologÃfÂas que pueden simular un VPPB son discutidas acÃf¡.
Material suplementario
: site DVD: Movie
of lateral canal BPPV
Cuando el VPPB del canal horizontal se produce luego de la maniobra para el VPPB del canal posterior, se considera que el oÃfÂdo "enfermo" es el del mismo lado.
En los casos idiopÃf¡ticos con nistagmus geotrÃf³pico, el oÃfÂdo "enfermo" es considerado correspondiente al lado que genera el nistagmus mÃf¡s intenso, por otro lado, en el caso de nistagmus AgeotrÃf³pico el oÃfÂdo afectado corresponde al lado del nistagmus mÃf¡s debil. TambiÃf©n es habitual identificar un "punto nulo", y el oÃfÂdo afectado estÃf¡ sobre el lado que se encuentra dicho punto Nulo. (Bisdorff and Debatisse, 2001).
En algunos casos difÃfÂciles, se necesitarÃf¡ definir el lado afectado integrando las caracterÃfÂsticas del nistagmus junto con otros datos acerca del oÃfÂdo enfermo (como son: nivel de audiciÃf³n, sensaciÃf³n de plenitud aural,etc). Cuando el nistagmus horizontal sigue a una maniobra de Epley para el VPPB posterior, lo mÃf¡s probable es que el oÃfÂdo "malo" sea del mismo lado que el correspondiente al VPPB visto previamente. En casos donde no sea claro el lado afectado, nuestra conducta es, primero tratar el lado afectado mÃf¡s probable y luego cambiar hacia el otro lado luego de una semana.
El tratamiento del VPPB del canal lateral, no ha sido aÃfºn bien establecido como lo es en el caso de VPPB tipico. En la experiencia de los autores, el VPPB del canal lateral originado luego del la maniobra del Epley casi siempre se resuelve sin tratamiento luego de una semana. La falta de grupos controles en la mayorÃfÂa de los estudios realizados es un serio limitante la hora de sacar conclusiones.
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| Ejercicio de "Rolido" para el VPPB del canal lateral. | |
Los ejercicios de "Rolido", consisten en una serie de movimientos donde el paciente es girado sobre su eje a intervalos de 90 grados. Comenzando con el paciente acostado en decÃfºbito lateral con el oÃfÂdo afectado hacia abajo - luego es girado sobre el dorso (espalda) - continuando el giro hasta que el oÃfÂdo afectado quede hacia arriba - la rotacion termina con la cabeza hacia abajo - por ultimo el paciente se debe sentar. En cada posiciÃf³n de giro debe permanecer entre 30 seg. y un minuto. Este procedimiento parece ser razonable y es el que preferimos en nuestra prÃf¡ctica clÃfÂnica. Se ha reportado un procedimiento distinto con una eficacia del 75% (15/20) llamado "rolido contralateral completo iterativo" , que consiste en: partiendo acostado con la nariz hacia el techo, se rota 360 grados a intervalos de 90 grados, rotando hacia el oÃfÂdo sano. Este procedimiento se realiza uno o dos veces en la clinica y se debe repetir en su domicilio por 7 dias. La dificultad para establecer el oido afectado es obviamente un incoveniente de este procedimiento, por lo que en algunas situaciones recomendamos hacer el "rolido" hacia un lado durante una semana, seguido de un rolido hacia el otro lado a la semana siguiente . SegÃfºn nuestra opiniÃf³n, preferimos comenzar el rolido con el oÃfÂdo afectado hacia abajo, mÃf s que nariz hacia arriba, especialmente en situaciones en que las partÃfÂculas se encuentran cerca de la ampolla. La vibraciÃf³n mastoidea , teÃf³ricamente podrÃfÂa aumentar la efectividad de estas maniobras, pero no hay hasta el momento de la redacciÃf³n de este artÃfÂculo, estudios que avalen la vibraciÃf³n mastoidea para uso en forma sistemÃf¡tica. Otra variante, es mover la cabeza "rÃf¡pida o vigorosamante" hacia el oÃfÂdo sano durante cada intervalo de movimiento, el cÃfºal podrÃfÂa agregar un componente inercial al procesos de reposicionamiento de partÃfÂculas (Lempert and Tiel-Wielck, 1994). Otros procedimientos son discutidos en recientes artÃfÂculos (Libonati et al. 2003)
Material suplementario
en: site DVD: AnimaciÃf³n
del ejercicio de Rolido. log
roll exercise
Una variante de los ejercicios de Brandt-Daroff (vea acÃf¡ para mÃf¡s detalles) pueden ser usados en el VPPB del canal lateral, la cabeza debe ser posicionada verticalmente sobre el tronco y no inclinada. Esta "modificaciÃf³n de Brandt-Daroff" parece ser algo mÃf¡s razonable y podria ser Ãfºtil en aquÃf©llos pacientes en los cuÃf¡les la maniobra de Rolido no funciona. Una gran ventaja de la maniobra de Brandt-Daroff modificada, es que no es necesario establecer previamente el oido afectado. Como se mencionÃf³ anteriormente, Ãf©sto puede ser algo dificultoso. Al momento de la redacciÃf³n de este articulo, no es claro si existe un procedimento superior a otro o cuÃf¡l es el mejor. Por ejemplo, simplemente durmiendo con el oido "afectado" hacia arriba, se ha reportado una curaciÃf³n en aproximadamente 75% de los pacientes (Vannucchi et al, 1997). Esta posicion es similar a la recomendada luego de la realizacion de las maniobras de Epley o Semont para el canal posterior, excepto por una salvedad, la posiciÃf³n a un Ãf¡ngulo de 45Ã,º de la cabeza respecto al horizontal, no se aplica en estas circunstacias. Considerando desde el punto de vista mecÃf¡nico, uno esperarÃfÂa que la posiciÃf³n de "OÃfÂdo malo hacia arriba", funcionara solamente en los casos en que las partÃfÂculas no se encuentran prÃf³ximas a la ampolla. En otras palabras, esta posiciÃf³n no serÃfÂa Ãfºtil en la variante AgeotrÃf³pica del VPPB del canal lateral.
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en :site DVD: Movie
of modified Brandt-Daroff exercises
Recientemente, Appiane y col. (2001) propucieron una "maniobra Liberadora" para el VPPB del canal lateral. Esta es esencialmente una variante de los ejercicios de Brand-Daroff, recostÃf¡ndose sobre el lado sano hasta que el nistagmus geotrÃf³pico se detenga y luego de esperar un minuto mÃf¡s, se gira rapidamente la cabeza 45Ã,º hacia abajo permaneciendo en esa posiciÃf³n por aproximadamente 2 minutos, finalmente se vuelve a la posiciÃf³n sentada. Con esta maniobra se reportÃf³ una tasa de curaciÃf³n del 78%. SegÃfºn nuestra interpretaciÃf³n, este procedimiento podrÃfÂa fallar en las siguientes situaciones -- 1) Si las partÃfÂculas se encuentran cerca de la cÃfºpula 2) Si las partÃfÂculas se encuentran adheridas a la cÃfºpula. La condiciÃf³n nÃfºmero 1 podrÃfÂa razonablemente ocurrir en aproximadamnte la mitad de los pacientes, aÃfºn en aquellos pacientes con nistagmus geotrÃf³pico, dado que las partÃfÂculas podrÃfÂan migrar en dos direcciones al mismo tiempo. La ventaja de este procedimiento sobre la maniobra de "rolido contralateral completo iterativo" y la de "Brandt-Daroff modificada", es que es un procedimiento sencillo.
PodrÃfÂan justificarse estudios NeuroradiolÃf³gicos en los casos en los cuÃf¡les no se obtenga mejorÃfÂa clÃfÂnica con las maniobras anteriores, dado que un nistagmus similar al VPPB del canal lateral puede ocurrir en pacientes con lesiones cerebelosas.
Poco conocimiento hay acerca de la recurrencia del VPPB del canal lateral, Sakaida y otros (2003) reportaron que este vÃf©rtigo puede recurrir mÃf¡s frecuentemente que el del canal posterior. Esta conclusiÃf³n se basÃf³ sobre una poblaciÃf³n pequeÃf±a de 19 pacientes con VPPB del canal lateral.
Habitualmente se pensaba que esta variante de VPPB del canal lateral tenÃfÂa mal pronÃf³stico, (aunque no todos apoyaban este concepto --p.e Bisdorff and Debatisse, 2001). Esto es debido a que las partÃfÂculas se encuentran adheridas (ancladas) a la cÃfºpula y podrÃfÂan no ser fÃf¡cilmente tratadas con maniobras fÃfÂsicas destinadas a desplazarlas afuera. Las partÃfÂculas podrÃfÂan adherirse a cualquiera de los lados de la cÃfºpula, llevando incertidumbre acerca de cuÃf¡l es la mejor forma de tratarlas. TambiÃf©n este patrÃf³n nistÃf¡gmico podrÃfÂa corresponder a una lesiÃf³n central.
Nuestra conducta es : inicialmente intentar realizar un tratamiento habitual para el canal lateral, probablemente con el agregado de vibraciÃf³n mastoidea. Si este procedimiento falla, nosotros recomendamos la variante de los ejercicios de Brandt-Daroff , mencionados anteriormente. Generalmente es nesesario el uso de medicaciones anti-emÃf©ticas cuando se realiza el tratamiento de la cupulolitiasis.
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DirecciÃf³n de nuestro consultorio: Chicago Dizziness and Hearing, 645 N Michigan, Suite 410, Chicago 60611
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