양성 돌발성 체위성 현훈증

(BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO, BPPV)

 

Timothy C. Hain, MD (Northwestern University, Chicago, USA)

In Soo Moon (Pusan University, Korea)

 

문 인 수 (부산 대동병원 신경과)

 

Please read our Disclaimer Return to Index. Page last modified: March 14, 2010

 

* 원인(Causes)  * 진단(Diagnosis)  * 치료(Treatment)

 

BPPV(양성 돌발성 체위성 현훈증)의 어지럼증은 내이(inner ear)속의 한부분에 모여져있는 이석(ear rock) 부스러기에 의해 유발되는것으로 생각되어지는데, 이 부스러기의 이름은 이석이지만 귀속에서 몸의 평형을 유지시키는 모래라고 생각되어진다. 이석은 '난형낭(utricle)'이라 불리우는 내이 구조물에 존재하는 작은 칼슘 카보네이트(calcium carbonate) 결정체이다 (그림1 ). 구형낭(saccule)에도 이석이 존재하지만 이는 반고리관으로 갈 수없게 되어있다. 낭형낭은 뇌손상, 감염, 또는 다른 내이를 침범하는 질환들 그리고 고령에 의한 퇴행성변화에 의해 손상을 받는데, 정상적으로는  이석은 서서히 새로운 것들로 교대되고 사라진다. 자연스럽게 녹아지기도 하고 또는 능동적으로 미로(labyrinth)의 'dark cell'에서 흡수되기도 한다(Lim, 1973, 1984),  일부 학자들은 이 부스러기를 난형낭이나 팽대부릉(cristae)주위에서 발견되기도 했다(see Zucca, 1998, and Buckingham, 1999).

BPPV는 흔한 어지럼증의 원인이다. 약 20% 의 어지럼증이 BPPV 때문이며 BPPV는 소아에서도 발생하고 (Uneri and Turkdogan, 2003), 나이가 들수록 BPPV의 빈도는 증가한다. 노인 어지럼증 원인의 약 50%가 BPPV이며 특히 최근의 연구에서는 약 9%의 도시거주 노인들이 진단되지않은 BPPV를 가지고있다는 보고가 있다 (Oghalai, J. S., et al., 2000).

BPPV의 증상으로는 어지럼증 또는 주위가 빙빙도는 현훈감, 아찔한 느낌, 평형이상감, 오심 및 구토등이 있으며 증상을 유발시키는 활동은 환자에따라 다양하지만 거의 모든경우에있어 중력에 대한 머리 위치의 변화에 의해 유발되어서, 잠자리에서 일어나거나 돌아눕는 행동등에 의해 증상이 발생한다. 위를 쳐다보기위해 머리를 뒤로 젖히면서 환자가 어지럼증을 느끼거나 불안정감을 느끼는경우가 많으므로 때때로 BPPV를 "top shelf vertigo"라고 부르기도 한다. 가끔 미용실에서 머리를 감기위해 뒤로 누우면서 증상이 발생하는 경우도 흔하다. 간헐적인 증상 발현이 흔하여 몇 주간 증상이 있다가 없어졌다가 다시 발생하기도한다.

 

BPPV의 원인

50세 이하에서 BPPV의 가장흔한 원인은 두부손상으로 알려져 있지만, 편두통 과 동반되는 경우도 있다 (Ishiyama et al, 2000). 고령에서는 전정기관의 퇴행성변화가 가장 흔한 원인이며 앞에서 언급했듯이 나이가 들수록 BPPV 유병률은 증가한다 (Froeling et al, 1991). 그러나 약 50%에서 BPPV는 특발성이며 이는 뚜렷한 원인이 발견되지 않은경우를 이르는 말이다. 전정신경염이나 전하소뇌동맥같은 뇌혈관을 침범하는 경한 뇌졸중 (AICA syndrome) 또는 메니에르병등이 중요하지만 흔하지 않은 원인이다. 때때로 BPPV 가 수술이후나 내이수술이후에 발생하는경우가 있다 (Atacan et al 2001). 체위변화에 의해 발생하는 증상의 다른원인에 대해서는 다른곳에서 언급하겠다.

 

BPPV 진단

병력, 이학적 검사소견과 전정및 청력검사소견에 의해 진단이 가능하고 종종 병력청취와 이학적검사로서 진단이 가능하다. 우측의 그림은 BPPV의 진단에 가장 중요한 Dix-Hallpike 검사법을 나타내는 것으로, 환자를 앉은 자세에서 한쪽으로 머리를 45도 돌린뒤 수평면보다 20도 정도 아래로 젖히는 검사법이다. Dix-Hallpike검사 양성은 눈동자가 특정방향으로 튀는안진을 보이는 경우이다. 안진은 눈동자가 상향하면서 눈동자의 위쪽부위가 아래쪽으로 향하는 회전성 안진을 보이게 된다. 이 검사는 특수안경 (Frenzel goggles) 또는 비디오 모니터링 특수안경을 이용하여 더욱 정확하게 검사할 수 있다. 어지럼증을 전문으로 하는  의사는 대부분 이런 장치를 진료실에 갖추고 있다.  가장 중요한 환자의 증상은 앉은자세에서 눕거나 침대에서 돌아누울때 발생하는 심한 회전성 현훈감이다.  다른 대부분의 체위성 어지럼증은 누워 있을때보다 기립자세에서 더욱악화되기 때문에 구별이 가능하다(예, 기립성 저혈압). 전기안진검사(ENG)가 Dix-Hallpike두위변환검사에 의해 유발되는 특징적인 안진(눈동자가 특정방향으로 튀는 것)을 확인하기위해 필요한 경우가 있다. 편측 수평반고리마비를 동반한 BPPV는 혈관성 원인에 기인한다는 연구가 있다(Kim et al, 1999). 전정기능검사로서 BPPV를 진단하기 위해서는 수직반고리관의 기능을 측정할 수 있는 전기안진검사가 필요하며, MRI는 뇌졸중이나 뇌종양이 의심될 때 시행한다. 회전의자검사는 좀더 복잡한 진단상의 문제를 해결하기위해 이용할 수있으며, 양측성의 BPPV (bilateral BPPV)는 드물다고 알려져 있으나 저자는 실제 외래에서 종종 경험하고 있다.  

척수소뇌실조(spinocerebellar ataxia)와 같은 드문 중추성 어지럼증은 BPPV 비슷한 심한 회전성 어지럼증과 이로인해 침대에서 바로눕지못하는 임상소견을 보일수 있는데(Jen et al, 1998), 이는 세밀한 신경학적 검사와 비슷한 증상을 가진 가족력에의해 진단이 가능하다.

BPPV의 어지럼증을 극복하기 위해서는 일상생활의 변화가 필요한데, 수면중 높은 베게를 이용한다든지, 건강한쪽으로 누워서 수면을 취하거나, 기상시 천천히 일어나고 잠시 침대에 앉아있는것등이 도움을 주며, 물건을 줍거나 신발끈을 매기위해 몸을 앞으로 숙이거나, 선반 위의 물건을 내리기 위해 머리를 뒤로 젖히는 것등은 증상을 유발시킬 수 있다. 또한 치과치료나 미용실에서 머리를 감기위해 뒤로 눞거나 두위변화가 심한 운동 그리고 뒤로 반듯이 눞는 경우 특히 주의하여야 한다.

 

BPPV의 치료 :

 

BPPV는 보통 증상발생 6개월내에 증상호전소견을 보이는경우가 많아서 종종 스스로 치료가 되는 병으로 인식된다. BPPV의 증상은 악화와 호전을 반복하는경향이있고 일반적으로 약국이나 병원에서 처방되는 멀미치료약은 BPPV와 동반되는 오심, 구토를 조절하는데 도움을 주지만 다른 증상에는 별 도움을 주지못한다. 현재까지 많은 종류의 도수치료나 운동치료가 효과가 있는것으로 증명되었다. 크게 보존적 치료와 수술적치료가 있으며 보존적치료는 크게 3가지종류의 도수치료및 운동치료가 있다. 

 

이석 정복술(office treatment) : Epley 및  Semont 치료법

어지럼증 전문 의사에 의해 시행되는 BPPV 도수치료에는 크게 2가지종류가 있으며 2가지 모두 매우 효과적으로 약 80%의 완치율을 보인다 (Herdman and others, 1993).

발명자의 이름을 딴 이들 수기요법은 공히 이석을 후반고리관같은 이석의 중력이동에 매우 예민한 부위로 부터 민감하지 않은 부위로 이동시키는 목적으로 개발되었으며 약 15분정도의 시간을 요한다. Semont수기법은 환자를 한방향으로 눕힌후 급히 다른 방향으로 움직이게하는 방법으로(Levrat et al, 2003) 아직 우리나라나 미국등을 포함한 여러나라에서 흔히 사용하는 방법은 아니다. 

Epley 수기는 이석 정복술 및 변형된 이석 유리술이라고도 부르며 (그림 2 ) (Epley 이석 정복술), 약 30초씩, 4단계의 두위위치로 구성된다. Epley 수기치료후 BPPV의 재발률은 1년에 약 30%정도되며 경우에 따라 2차적인 치료가 필요한경우가 있다. Epley 수기도중 진동을 가함으로서 이석유리를 촉진시킨다는 보고가 있지만 Hain등은 진동의 유용성을 확인하지 못하였다 (Hain et al, 2000).

이 치료들 이후에 이석 부스러기들이 전정기관의 어지럼증러움을 유발하는 부위로 흘러나오는 것을 막기위해 몇가지의 주의하여야할 사항들이 있다.  

 

병원에서의 이석정복 및 유리술 이후 지켜야할 주의점 (Epley, Semont 수기).

1. 수기치료이후 귀가하기전 약 10분간 앉아서 기다릴것. : 이석 정복술이후 몇몇 유리된 이석에 의해 짧지만 매우 심한 회전성 어지럼증이 발생할 수 있다.  또한 자가운전으로 귀가하지 말 것..

 

2. 치료이후 2일동안 평편하게 눕지말고 2-3개의 베게를 이용하거나 특수 침대를 이용하여 약 45°정도로 몸을 올려서 수면을 취할것 (그림 3). 낮에도 항상 머리를 수직이 되도록 유지하며 치과치료를 받거나, 미용실 이용을 피할것. 머리운동이 과도하게 요구되는 운동 역시 조심하여야 하며 면도시 몸을 앞으로 숙여 머리가 숙여지지않도록한다. 또한 점안이 필요한 경우에도 머리가 뒤로 젖혀지지않게 유의하고 샤워도중에만 머리를 감도록한다.

3. 적어도 1주동안은 BPPV증상을 유발시킬수있는 과도한 두위변환을 피해야한다.

4. 치료 1주뒤에 현훈감을 유발시켰던 체위를 취해본다. 이때는 증상이 다시 유발될 수 있으므로 넘어지거나 다치지 않게 조심하며 결과를 의사에게 알려준다.

Cf) 이석정복술이후의 처치에 대한 회의적인 반응도 있지만(Massoud and Ireland (1996)), 여전히 이석정복치료를 창안한 Epley의 치료후 처치가 최선의 방법중의 하나라 생각되어지고 있다..

EPLEY 이석정복술의 효과?

대다수의 어리럼증을 치료하는 전문의들은 Epley 치료법이 효과적이라고 생각하고 있지만, 이를 뒷받침하는 임상연구들은 아직 부족하다. 이런 부분적인 이유로 드물게 BPPV 환자를 이석정복술을 시행치않고 기다리는 의사들이 있다. 최근의 Epley치료법에 대한 Cochrane review 에서는 다음과 같은 결론을 얻었다.

Epley 치료법이 전정 억제치료나 기다려보는 것보다 훨씬 효과적이라고 생각은 하나, 더욱 체계적인 연구가 필요하다는 의견에 동의 한다. Epley 또는 유사한 도수치료법이 종종 장기적인 질환의 완치를 이루어내지는 못하지만 여전히 다른 치료방법보다는 좋은 효과가 있다고 생각한다.  

Hilton, M; Pinder, D, Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003.

이석정복 및 유리술이후에도 여전히 증상이 남아있는 경우?

이들 수기치료는 약 80% 에서 BPPV증상을 개선시킨다 (Herdman 등, 1993). 나머지 20%에서는 Brandt-Daroff자가 운동치료가 필요하며 이런 모든치료에도 증상이 재발하거나 부분적으로 증상개선을 보이는경우 (약40%, Smouha, 1997)는 어지럼증러움에 대한 습관화(탈감작)를 목표로 좀더 장기간의 심한 체위운동이 필요하다. 진단이 분명하면서 이 모든치료에 반응이없는경우 후반고리를 막는 수술적치료가 필요하다..

 

BPPV의 재발률은 1년에 약 1/3 , 5년에 50%정도되며 (Hain 등, 2000; Nunez 등; 2000), 만약 BPPV가 재발한경우는 상기의 치료중하나를 행하고 하루에 한번정도의 Brandt-Daroff 운동을 권유한다.

드물게 체위성 현훈감은 없어졌으나 평형이상감이 남아있는경우가 있는데 이런경우는 반고리관내 특정부위에서의 이석유착이나 난형낭에서의 이석군의 변화에의해 지속적인 평형이상감을 가질수있으므로 이런변화에 대한 중추적 보상을 촉진시킬수 있는 전정재활치료가 필요하다 하겠다 (Angeli, Hawley 등. 2003; Fujino 등 ,1994) ).

 

운동치료법

BRANDT-DAROFF 운동.(animation)

 

Brandt-Daroff 운동은 주로 병원에서의 이석정복 및 유리술이 성공하지 못한경우에 실시하고 성공률은 95%에 이르지만 병원에서 시행하는 도수치료보다 힘이드는 단점이 있다. 이운동은 하루에 3번씩 2주간 시행하며 각각의 운동을 5회실시하여 1회로 구성한다.

* 1회반복 : 운동은 양측으로 교대로 실시하며 2분소요된다.

   추천되는 Brandt-Daroff운동 스케줄

시   간

운   동 

소 요 시 간

아침

5 회반복

 10 분

점심

5 회반복

 10 분

저녁

5 회반복

 10 분

자세1 : 똑바로 앉는다.

자세2 : 한쪽으로 누우며 머리를 45도 위로 본다 (30초).

자세3 : 다시 바로 앉는다 (30초).

자세4 : 반대쪽으로 누우며 머리를 45도 위로 쳐다본다(30초).

 

각각 30초동안 또는 어지럼증이 발생하면 사라질때까지 자세를 유지한다.

하루에 3번, 2주간 시행하거나 하루 2번 3주간 시행한다. 총 42회 시행하는데 보통 30회, 운동시작 10일경이면 증상이 완전히 없어진다. 앞에서 언급했듯이 약 30%에서 1년안에 재발하며 이 경우 하루 1회의 10분간의 운동을 추천한다.

Brandt-Daroff 운동치료시 신경학적 증상들(무력감, 감각이상, 현훈증이외의 시각장애등)의 발생에 유의 하여야한다. 종종 이런 증상들은 척추동맥의 압박에 의해 발생한다 (Sakaguchi et al, 2003). 이런 경우 운동을 중단하고 신경과 전문의의 진찰을 받아야 한다.

HOME EPLEY 자가 치료법

위에서 설명한 Epley 치료를 집에서도 할 수 있다. http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html 에서는 자가 Epley 치료법을 소개하였다. 확실한 진단이 내려진 경우에 한하여 자가치료법을 집에서 시행할 수도 있겠지만, 여러 가지 문제가 발생가능하다. 예를 들어 진단이 확실하게 내려지지 않은 경우 다른질환(뇌종양, 뇌졸중)을 이런 자가치료법을 이용하여 치료함으로서 적절한 치료를 받을수 있는 시점과 기회를 놓칠수 있다. 두 번째로는 Epley 치료를 위해서는 병변측을 확인해야하는데 종종 용이하지 않을 때가 있으며, 치료도중 다른 반 고리관으로 이석이 유입되어 다른 반고리관의 증상이 나타날 수 있다. 마지막으로 치료도중 척추동맥압박으로 신경학적 증상이 나타날 수 있으므로 주의가 요한다. t

 

수술적 치료

(후 반고리관 폐쇄술, PLUGGING)

 

상기의 도수치료에도 불구하고 1년이상 지속적인 증상이 있으며, 진단이 분명한 경우 후반고리관 폐쇄술을 시행한다. 후반고리관의 기능을 차단하면서, 다른 반고리관이나 내이의 기능에는 지장을 주지않는 이수술은 약간의 청력저하를 드물게 초래할 수있지만 여러가지 치료에도 반응이없는 BPPV에서 약90%의 치유율을 보인다. 다시 한번 언급하거니와 수술에 의한 합병증은 거의 없지만 수술치료는 다른 치료에 반응이없는 경우에 한 한다.

이외에도 레이저를 이용한 후반고리관 폐쇄술, 후 팽대부 신경절제술을 포함한 전정신경절제술, 미로절제술, 구형낭절제술등이 있지만 흔하게 사용하는 방법이 아니고 청력저하의 위험이 있으므로 추천되는 수술법은 아니다.

 

비정형(Atypical) BPPV

수평 반고리관 BPPV, 전 반고리관 BPPV, 팽대부릉정석 BPPV(Cupulolithiasis), 전정이석론(Vestibulolithiasis),
다발성 반고리관 BPPV.

 

BPPV의 증상은 드물게 비전형적BPPV에 의해 유발될 수있는데 이들 BPPV는 1차성으로 발생할 수도 있고, 이석정복수기나 이석유리 운동 이후에 2차적으로 발생할 수도있다. 이 증상들은 주로 전반고리관이나 수평반고리관으로의 이석유입에 의해 발생하는것으로 추정되어지고있다. 현재까지 도수치료이후에 발생하는 반고리관들에 의한 BPPV의 정확한 빈도나 유병율에 대한 통계는 없지만 Epley수기이후에 약 5%, Brandt-Daroff운동이후에 약 10%정도로 생각되어진다. 팽대부릉부위의 이석유착(cupulolithiasis)을 제외한 대부분의 도수치료나 이석유리 운동이후에 발생한 변형 BPPV의 경우는 특별한 치료없이 약 1주일정도의 경과로 좋아지는듯하다. 하지만 증상이 계속 남아있는경우는 증상에 맞는 치료가 필요함은 물론이다.

비전형 BPPV의 증상이 치료에 불구하고 계속되는경우 특히 1차성으로 발생한 경우는 다른 체위성현훈증의 원인을 찾기위해 MRI와 같은 추가적인 진단적 검사가 필요하다.

수평고리관 BPPV는 가장 흔한 비전형BPPV로서 약 3-9%정도 달한다 (Korres 등, 2002).
대부분의 경우 Epley 수기이후에 발생하며 앙와위에서 머리의 위치에 따라 변하는 수평안진으로 진단이 가능하다.

 

전 반고리관 BPPV 는 드물며 최근의 한연구에서 BPPV의 약 2%정도를 차지하는것으로 확인하였다 (Korres 등, 2002). Dix-Hallpike 검사에서 하방으로 향하는 회전성 안진이나 Dix-Hallpike 검사로부터 일어나 앉을 때 발생하는 위로 향하는 회전성 안진으로 진단가능하다. 전 반고리관 BPPV에서 관찰되는 회전성 급속안진의 방향에 대해 많은 이론들이 있지만 우리의 견해로는 Dix-Hallpike 검사에 의해 유발되는 회전성안진은 반대측 전반고리관의 자극에 의해 발생한다고 생각한다. 하방안진과 함께 병변방향으로 향하는 회전성안진이 발생한다. 결과적으로 Dix-Hallpike 검사중 누우면서 발생하는 회전성 안진의 방향은 병변측을 알려준다하겠다. 전 반고리관 BPPV는 반대측 귀쪽으로 Dix-Hallpike 검사가 시행될때 발생한다. 다시말해서 우측 Dix-Hallpike 검사시 증상이 발생하면 죄측 전 반고리관 이상임을 의미한다. 전 반고리관은 시상면(saggital plane)에 근접해있기에 실제로는 양방향의 Dix-Hallpike 검사나 "head hanging" 위치에서도 발생할수 있다 (Bertholon 등, 2002). 이석 부스러기가 전 반고리관의 팽대부릉에 위치하면 지속적인 상방향 안진이 Dix-Hallpike 검사후 앉은 위치에서 발생할수 있다. 전 반고리관 BPPV는 정상적으로 전 반고리관이 내이의 가장 높은 곳에 위치하기에 발생빈도가 낮음을 유추할 수있으며, 이석 부스러기는 자연적으로 중력에 의해 아래쪽 부위의 전 반고리관에 위치하게 된다. 내이의 기하학적 구조로 인해 전반고리관 BPPV는 Epley 수기이후에 잘 발생한다.

이석부스러기는 일시적으로 전, 후반고리관의 공통각(common crus)부위에 위치할수 있는데 이석이 이부위에 존재하게되면 순수한 회전성안진이 나타날수 있음을 쉽게 예측할 수있으며, Dix-Hallpike검사중 눕는위치에서 병측으로부터 멀어지는, 그리고 일어나는 과정에서 병측으로 향하는 안진이 발생하리라 유추된다

Cupulolithiasis(팽대부릉이석증)은 반고리관 내로 이석이 돌아다니는 것이 아니라 팽대부릉에 이석부스러기가 붙어있어 머리의 위치변화에 의해 현훈증이 발생한다는 이론이다. Cupulolithiasis는 도수치료에 의해 유발된 합병증이라기 보다 BPPV의 한 형태라고 생각되어진다. Schuknecht와 Ruby는 BPPV의 증상을 가졌던 3명의 환자에서 팽대부릉에 붙어있는 이석부스러기를 발견하였다 (Schuknecht 1969; Schuknecht et al. 1973). Moriarty등은 566명의 측두골에서 동일한 소견을 28%에서 발견하였다 (Moriarty 등1992). Schuknecht 는 cupulolithiasis 이론으로 BPPV의 전형적인 증상의 잠복기와 돌발성의 안진 그리고 급작한 회복을 설명하기 힘들다고 생각했고 (Schuknecht 등. 1973),  cupulolithiasis에 의해 지속적인 안진이 발생하리라 추측된다. 이런소견은 종종 BPPV환자들에서 관찰된다 (Smouha 등. 1995). 이론적으로Cupulolithiasis는 3가지 종류의 반고리관 어디에서든지 발생가능하고 이 각각의 고리들에 따라 고유의 특징적인 위치성 안진이 발생할 것이다. Brandt등은 cupulolithiasis(팽대부릉 이석설)과 canalithiasis(반 고리관 이석설) 모두 존재한다고 생각했으며 (Brandt등 1994), cupulolithiasis에 의한 증상이라고 가정하면 Epley수기중의 진동치료나 Semont 수기가 효과가 있으리라고 추측할 수있다. Cupulolithiasis에 있어 가장 효과있는 치료법에대한 연구결과는 아직 보고된 것이 없다.

Vestibulolithiasis(전정부 이석증)은 이석부스러기가 고리관측이 아닌 팽대부의 전정측에 존재한다는 이론적인 상태이다. 이 이론은 후 반고리관 단지측이나 전정부위에 팽대부에 근접해서 유착되지 않은 유리 이석에 의한다고 생각되어진다. 병리학적으로 거의 동일한 양의 유착된 이석부스러기가 팽대부릉의 양측에서 발견되었고 (Moriarty등 1992), 이는 유리 이석이 양측모두에서 생성될 수있다는 추측을 뒷받침해준다. Vestibulolithiasis의 기전에 의한면 머리를 움직일때 이석부스러기는 전정부에서 팽대부로 또는 팽대부내에서 팽대부릉에 영향을 미칠 수있으며, 이석의 이동에의해 유발되어지는 cupulolithiasis 와 같은 기전의 지속하는 안진을 보일수있다. 이 이론에 근거한 치료나 유병율에 대한 연구는 거의 없는상태이다.

다발성 반 고리관 BPPV 이론 : 하나의 고리관에 이석이 유입될 수있다면, 하나 이상의 다른고리관에 이석이 발생할수 없을까? 외래에서 전형적인 후 반고리관 BPPV 환자의 안진검사도중 흔히 미세한 양의 수평안진이나 반대측의 하향안진등을 관찰할 수있는데 이는 다발성 고리관 이석부스러기에 의해 나타난다고 추정가능하다. 

 

BPPV에 관한 참고문헌 :

최근에 발표되어진 문헌(very recent, but possibly less relevant references).

자가 Epley 치료법
http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html .

 

인용된 참고문헌 :

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