Enfermedad Autoimmune del Oído Interno (EAOI).

Timothy C. Hain, MD

Darío Yacovino, M.D.

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Ultima modificación de esta página: 14 January, 2005

Definición de EAOI Frecuencia Diagnóstico Tratamiento

La enfermedad autoinmune del oído interno o "EAOI" consiste en un síndrome progresivo de pérdida auditiva y/o mareos, los cuáles son causados por un ataque inmunológico del oído interno, mediado por anticuerpos o células inmunológicamente activas.

El cuadro clínico típico consiste en una reducción de la audición acompañado por tinnitus (zumbidos, silbidos, rugidos), el cuál progresa en algunos meses.

Las variantes de este cuadro clínico son: la presencia de ataques de pérdida auditiva y tinitus que asemejan a la Enfermedad de Meniere, ataques de mareos/vértigo acompañados de estudios de sangre anormales (presencia de auto-anticuerpos). Aproximadamente el 50% de los pacientes con EAOI tienen desequilibrio.

El sistema inmune es complejo y existen varias vías por la cuáles el oído interno puede ser dañado. Por un mecanismo alérgico y por las tradicionales "enfermedades autoinmunes" (Espondilitis Anquilosante, Lupus Eritematoso sistemico (SLE), Sindrome de Sjoegren (sindrome de ojo seco), Sindrome de Cogan, colitis ulcerosa , granulomatosis de Wegener, Polycondritis Recidivante, artritis reumatoidea y la Esclerodermia) pueden producir o simplemente asociarse con EAOI. También, otra enfermedad sistémica como la enfermedad de Bechet, suele vincularse con problemas audiovestibulares. Tradicionalmente, se pensaba que el mecanismo alérgico que compromete el oído interno era generado por los alimentos,  sin embargo, actualmente no hay acuerdo acerca de la importancia de las alergias alimentarias.

El Síndrome de Susac (microangiopatía del oído, cerebro y ojos) es un trastorno consistente en sordera, disminución de la visión y encefalopatía, que pueden presentarse simultaneamente. La encefalopatía se manifiesta con cefalea, confusión, pérdida de memoria, cambios conductuales, disartria y ocacionalmente mutismo. La pérdida auditiva es usualmente bilateral y acompañada por tinnitus y vértigo. De acuerdo a Susac, ésta es generalmente sensorineural, bilateral y de baja frecuencia, similar a la Enfermedad de Meniere. La reducción de la visión es causada por oclusión de la arteria retiniana. La RMN, que es invariablemente anormal, revela lesiones multifocales de la sustancia blanca, incluyendo el cuerpo calloso (Susac et al, 2004). Esta es una localización infrecuente de lesiones de sustancia blanca, que las diferencia de las enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple. El tratamiento es con inmunosupresores (Clement et al, 2003).

Que tan frecuente es la enfermedad autoinmune del oído interno?

EAOI es rara, probablemente se presenta en menos del 1% de todos los casos de hipoacusia y mareos. La exacta incidencia de esta enfermedad es controversial. Aproximadamente el 16% de las personas con Enfermedad de Meniere bilateral y 6% de las personas con enfermedad de Meniere de cualquier variante clínica pueden ser producidas por una disfunción inmune.

Cúal es la causa de la enfermedad autoinmune del oído interno?

Se cree generalmente que la EAOI está relacionada con anticuerpos o con células inmunes que causan el daño del oído interno. Existen varias teorías acerca de cómo ésto puede producirse, analogable a otras enfermedades autoinmunes:

Daño pasivo: En esta teoría, el daño del oído interno es causado por citoquinas liberadas, que provocan luego de un tiempo, una reacción inmune adicional. Esta teoría podría explicar los ciclos de ataques/remisiones que se presentan en ciertas enfermedades como la de Meniere. Hay evidencia que estas citoquinas en la cóclea incluyen Interleukinas-1A, TNF-Alfa, NFK P65 y P50, y la IKBa (Adams, 2002). Las drogas que bloquean el TNF como el Etenacept (vea la sección de tratamiento) podrían ser potencialmente efectivas en la EAOI (Rahmen et al, 2001). En el lúmen del saco endolinfático se expresa TNF-alfa (Satoh et al, 2003), ésto podría ser otra vía por la cuál la enfermedad de Meniere se relacionaría con la EAOI . Otra enfermedad autoinmune como la enfermedad de Crohn ,también parece estar relacionada con el TNF.

Reacción Cruzada: En esta teoría, los anticuerpos o las células T producen un daño accidental del oído interno generado por la presencia de antígenos comunes entre el oído y sustancias potencialmente perniciosas ; virus o bacterias, que el cuerpo está tratando de eliminar. Esta teoría es la que tiene mayor aceptación. El antígeno COCH5B2 ha sido recientemente identificado como posible "antígeno blanco" en la EAOI.(Boulassel et al, 2001).

Intolerancia: El oído, así como el ojo, puede ser parcialmente "privilegiado desde el punto de vista inmunológico", es decir, el sistema inmune no conoce todos los antígenos del oído interno, es así que, cuando estos antígenos son liberados (por ejemplo luego de una cirugía o una infección) el organismo puede erroneamente montar un ataque contra ellos, conciderados "extraños". En los ojos, hay un síndrome llamado "oftalmía simpática", en donde una lesión penetrante en un ojo genera ceguera del otro. Esta teoría tienen menos aceptación, sin embargo los autores de esta página han visto varios pacientes que han desarrolado patología en forma diferida en el oído contralateral a un neurinoma del acústico tratado previamente. Hay casos reportados también del desarrollo de EAOI en el oído opuesto al sometido a una cirugía por enfermedad de Meniere (Ochoa and Weider, 2003).

Factores genéticos: Hay evidencia sustancial de la participación genética en el control del sistema inmune, pudiendo incrementar la suceptibilidad a trastornos auditivos como la enfermedad de Meniere. Bernstein y colaboradores reportaron que el 44% de los pacientes con enfermedad de Meniere, otosclerosis y presbiacusia tienen un haplotipo extendido del CMH (Complejo mayor de histocompatibilidad (Dqw2-Dr3-c4Bsf-C4A0-G11: 15-Bf:0.4-C2a-HSP70:7.5-TNF), comparado con sólo el 7% de los controles. La perdida auditiva súbita sin recuperación en la población Koreana está también asociada a HLA-DRB1*04, DQA1 03 y 05 (Yeo et al, 1999; Yeo et al, 2001). El autor ha encontrado también una asociación (en USA) con ciertos tipos de HLA y variantes de vértigos en caucásicos (no publicado). Por otro lado, recientes estudios de Lopez-Escamez y otros en España, no identificaron diferencias en los antígenos HLA entre 54 pacientes con Enf. de Meniere definida y 534 sanos (Lopez Escamez et al, 2002). El estudio genético es importante y es posible que un grupo de pacientes pudieran tener diferencias en el HLA que no se encuentran en otros.

Estos datos son bastante conflictivos. Si hay de hecho una asociación con el HLA, al menos en ciertas poblaciones, esto sugeriría que en la enfermedad de Meniere y en otros síndromes progresivos podrían ser causados por una disfunción inmunológica. Es importante recordar que el HLA es relevante cuando es considerado en el contexto del perfil genético del paciente. En otras palabras, los estudios realizados en la población coreana por ejemplo, como fue reportado por Yeo, pueden no ser aplicados a otras etnias no coreanas.

Como hacer el diagnóstico de Enfermedad autoinmune del oído interno?

El diagnóstico está basado en la historia médica, hallazgos en el examen físico, test de sangre y los resultados de los tests vestibulares, audiológicos, RNM y la respuesta a la medicación inmunosupresora. El cuadro clínico clásicamente consiste en Hipoacusia neurosensorial subauguda y bilateral. Como la neuropatía auditiva puede presentarse como hipoacusia neurosensorial bilateral progresiva, el test ABR debería reservarse para personas que tengan audición residual suficiente. El test de la emisión otoacústica debería realizarse en pacientes en los cuáles no sea posible hacer un ABR. La Resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro es útil en el síndrome de Susac (ver adelante), así como para excluir trastornos estructurales como el neurinoma del acústico.

Al momento de la redacción de este artículo no existe un test específico para el diagnóstico de la EAOI, que cumpla los requisitos de ser comercialmente viable y específico. (Garcia Berrocal et al, 2002).

La marcación con Inmunofluoresencia contra las células de soporte del órgano de Corti (cóclea) de ciertos animales (guinea pig-cerdo de guinea) ha sido correlacionada con la enfermedad y la respuesta a esteroides. Segun Gray y otros, la inmunofluorescencia es más sensible y específica (86%, 41%) que el Western Blot (59%, 29%) (Gray and others, ARO abstracts, 1999, #246). El test de Western Blot es útil en manos experimentadas (Garcia et al, 2003). Yeom y colaboradores (2003) recientemente reportaron que la inmunofluorescencia es más sensible y específica que la anti-HSP 70. Sin embargo, la especificidad de ambos tests parecen ser inaceptablemente bajas.

El test de transformación linfocitaria, como el test de anticuerpos anticocleares, tiene actualmente un valor incierto.

Los anticuerpos antiendoteliales pueden asociarse a algunos casos de EAOI (Cadoni et al, 2003). No hay al momento, tests comercialmente disponibles.

Se ha reportado recientemente que los anticuerpos contra los sulfoglucuronosil glicolípidos son comunes de ver en la EAOI. (Yamawaki M, 1998). Queda por confirmar si será desarrollado un test comercial.

Al momento de la redación de este artículo (1/2003), no está ampliamente establecido que los anticuerpos anti-cocleares (también llamados anti-HSP70) sean suficientemente específicos para ser utilizados en la práctica clínica. Los anticuerpos contra HSP-70 pueden encontrarse también en la enfermedad de Lyme, colitis ulcerosa , cancer y en cerca del 5% de los individuos sanos. Yeom y colaborados (2003) recientemente sugirieron que todos los tests que detectan anticuerpos anti-HSP son dirigidos contra un sustrato erróneo. Esta discrepancia se basa en la pobre especificidad del test anti-HSP 70. Por lo tanto, el diagnóstico está generalmente basado en la evidencia de test de autoinmunidad o en una respuesta positiva a los esteroides.

Un pequeño estudio sugirió que el PET con FDG puede ser útil en la EAOI (Mazlumzadeh et al, 2003). Mas investigaciones en estas modalidades serán necesarias antes de establecer la utilidad de los mismos en el diagnóstico de EAOI.

Debido a la ausencia de tests específicos en la EAOI, una aproximación habitual al diagnóstico es investigar la presencia de compromiso autoinmune.

Los tests de sangre para detectar alteraciones autoinmunes incluyen:

 Los tests de sangre para detectar alteraciones que simulen una enfermedad autoinmune incluyen:

Cúal es el tratamiento de la Enfermedad autoimmune del oído interno?

Tratamiento clásico con esteroides e inmunosupresores.

Existen varios protocolos de tratamientos. En el caso típico de un cuadro de hipoacusia rápidamente progresiva, puede intentarse una prueba con esteroides (prednisona o dexametasona) por 4 semanas. En personas con buena respuesta a los esteroides, en la mayoría de los casos, una medicación tipo quimioterapia como Cytoxan podría ser usada por largos períodos (Sismanis et al , 1994; Sismanis et al, 1997),debido a que altas dosis con esteroides y por largos períodos puede ocasionar severos efectos colaterales. En la práctica del autor, los pacientes que responden a los esteroides podrían ser candidatos al tratamiento con Enbrel (ver más adelante), sin embargo, no se utiliza comunmente.

La plasmaféresis puede ser beneficiosa (Luetje and Berliner, 1997). La plasmaféresis requiere visitas periódicas y la utilización de máquinas similares a las usadas en diálisis.

El metotrexate, una medicación quimioterápica y antiartrítica, ha mostrado ser efectiva en un gran estudio multicéntrico. (Harris et al, 2003).

Droga Anti-TNF

El Etanercept (Enbrel) es un agente prometedor para el tratamiento de las EAOI (Rahmen et al, 2001; Wang et al, 2003). El Enbrel es un anti-TNF (factor de necrosis tumoral). TNF es una citoquina inflamatoria (ver adelante). Se aplica en forma inyectable una o dos veces por semana. El Enbrel es generalmente bien tolerado, pero según información de los productores de dicha droga, raramente algunas personas han desarrollado infeciones serias (2%), trastornos del sistema nervioso, y trastornos de la personalidad/depresión (1%).

Un agente relacionado, (infliximab) Remicade, no mostró ser beneficioso en la EAOI, pero este estudio sólo se basó en pocos pacientes (Pyykko et al, 2002). El Remicade no es adecuado para ser usado en domicilio.

Algunas drogas disponibles ampliamente en el mundo son también anti-TNF; ellas incluyen Talidomida, pentoxifilina (un vasodilatador) y el rolipram (un antidepresivo disponible en Japon y Europa). Estas drogas no han sido probadas en la EAOI.

De las nuevas drogas anti-TNF, la más interesante es la Humira, la cuál fue recientemente aprobada por la FDA

(12/2002). Wang y colaboradores, recientemente reportaron que el etanercept, administrado en forma aguda en la laberintitis experimental esteril, mejoró francamente la audición en modelos animales. Ninguna de estas drogas han sido aprobadas por la FDA con indicación para EAOI. Recientemente, ha existido gran preocupación por si estas drogas afectan otros sistemas deteriorando la inmunidad o las células antitumorales. La compañías que producen estas drogas dicen que son seguras, pero se recomienda actualmente que durante su uso se aumente el control para evitar la reactivación de la tuberculosis.

Otras aproximaciones

En animales se han realizado intentos de tratamiento de variantes de la EAOI con colágeno vía oral (Kim et al, 2001). La policondritis recidivante es un trastorno en el cuál puede haber anticuepos contra el colágeno y cursa con sordera adquirida.

Más Investigaciones son necesarias en la EAOI.

La enfermedad autoinmune del oído interno es infrecuente, siendo por lo tanto, difícil realizar estudios clínicos. Podremos especular que podría existir un tratamiento efectivo, pero que simplemente, no ha sido descubierto aún. Por ejemplo, hay potenciales tratamientos que no han sido ensayados formalmente. Las Infusiones de gamma globulina, dadas mensualmente, son útiles en numerosas enfermedades autoinmunes. Este tratamiento es muy caro y su costo, limita su uso. Las drogas inmunooduladoras como las usadas en la EM (interferon beta , interferon alfa, copaxone) no han sido usadas en la EAOI. Otras medicaciones que tienen respuesta inmuno supresora, como la minociclina u otras anti.TNF, podrían ser ensayadas.


REFERENCIAS: